按照國家和省關于深化醫療保障制度改革的工作部署，為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，更好解決職工醫保參保人員的門診待遇保障問題，切實減輕群眾門診醫療費用負擔，市政府辦公室印發了《資陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《實施細則》），自2023年1月1日起正式實施。為讓群眾更好地理解政策，現就有關政策解讀如下。

一、出臺背景和依據是什么？

職工醫保制度建立之初，實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統籌基金保障住院和門診慢性病、特殊疾�。ㄒ韵陆y稱“門診特殊疾病”），個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著經濟社會的發展，群眾醫療保障需求不斷提高，個人賬戶保障功能不足、共濟性不強等局限性逐步凸顯。

國家、省先后出臺《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發〔2022〕85號），明確完善個人賬戶、強化門診共濟保障、管理與監督等五方面的內容，并要求各地細化政策措施，確保參保人員待遇平穩過渡。

二、出臺的意義是什么？

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家、省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。此項改革有利于增強醫�；�金的風險保障功能，回歸社會保險互助共濟的本源，促進家庭與社會的協同保障，有利于更好發揮醫�；�金的戰略購買作用，優化基層醫療資源配置，提升基層醫療服務能力，引導群眾基層就醫，推進三醫聯動。按照國家、省相關要求，出臺《實施細則》對促進制度公平、持續，發揮醫療保險共建共享、互助共濟等具有重要意義。

三、什么是職工醫保門診共濟保障機制？

“共濟”也叫“大數法則”，意思是把大家的錢放在一起給發生風險事件（疾�。┑娜擞�，共同抵御疾病風險，職工醫保門診共濟保障機制，簡單來說，就是職工醫保參保人員的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現在也可以通過“共濟保障”，也就是統籌來報銷。職工門診共濟保障方式主要包括職工醫保普通門診統籌（以下簡稱“職工醫保門診統籌”）保障、職工“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障等。

四、為什么要進行職工醫保個人賬戶改革？

一是以前參保職工在門診發生的醫療費用只能用個人賬戶支付或現金支付，不能統籌報銷，醫療保障不充分。二是個人賬戶累計結余量大。從宏觀大數據上看，職工醫保個人賬戶資金積累數額逐年增大，大量資金閑置在個人賬戶，不能用于參�；颊哚t療費用的統籌共濟保障；三是建立門診統籌所需資金沒有直接來源，也不能用增加醫保費率來解決。

因此，按照國家的指導意見，省政府明確要求改革個人賬戶計入辦法，縮減計入額度，將置換出來的資金全部納入統籌基金管理，保障門診統籌制度的運行。

五、改革后，職工醫保個人賬戶有什么變化？

一是個人賬戶的計入辦法有變化。享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年全市基本養老金平均水平的2.8%，單建統籌人員不建立個人賬戶。調整統籌基金和個人賬戶結構后，個人賬戶計入的金額有所減少，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員的門診報銷待遇。

二是個人賬戶使用范圍發生變化。改革后，進一步拓寬了個人賬戶的使用范圍，實現了個人賬戶在家庭成員之間的共濟�！秾嵤┘殑t》提出的個人賬戶使用范圍是：“可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出”。

六、享受職工醫保門診統籌保障待遇需要什么條件？

參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保門診統籌保障待遇。

七、職工醫保門診統籌的報銷范圍及標準，都有哪些規定？

職工醫保門診統籌報銷范圍：簡單地說，參保職工在定點醫療機構發生的普通門診費用，凡是符合基本醫療保險目錄內的門診用藥、檢查和診療的醫療費用，全部納入職工醫保門診統籌基金的報銷范圍。

八、職工醫保門診統籌的起付線是什么意思？起付線是多少？

起付線是指參保人員在定點醫藥機構實際發生的屬于政策范圍內的醫藥費，在自己先承擔一部分后，醫�；�金才按規定比例支付，個人先負擔的醫療費數額，就是醫�；�金支付參保人員醫療費的起付線，起付線以下的醫療費由個人負擔�！秾嵤┘殑t》規定，職工醫保門診醫療費用起付線在職職工為200元、退休人員為150元；年度內在職職工只要政策范圍內自付費用累計超過200元，退休職工超過150元，超過部分即可按比例報銷，一個自然年度內只支付一次起付線，并不是每次就醫都重復支付起付線。

九、職工醫保門診統籌政策實施后，參保職工在定點醫療機構門診就醫和在符合條件的定點零售藥店購藥的報銷比例是多少？

（一）職工醫保門診統籌待遇標準是：年度起付標準在職職工為200元、退休人員為150元；支付比例為三級定點醫療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上增加10個百分點。政策的制定，對退休人員給予一定的政策傾斜。

例如：退休職工在二級定點醫療機構門診就醫，發生醫療費用550元，減去自費項目或乙類項目個人先行自付費用50元（未使用相關項目的無此類費用），扣除起付線150元之后，再由醫保按70%的比例報銷245元。

計算公式：（550－50－150）×70%＝245元

（二）參保職工在我市以外其他地區就醫就診或購藥時，職工醫保門診統籌起付線、報銷比例、基金支付限額等與資陽市內一致。

十、職工醫保門診統籌年度支付限額是多少？

一是按統賬結合方式參保的，年度支付限額在職人員2000元、退休人員2500元；二是按單建統籌方式參保的，年度支付限額在職人員800元、退休人員1000元。職工門診統籌年度支付限額是指一個自然年度內，職工醫�；�金最多可為參保人員報銷的金額，超過年度支付限額后，醫療費用全部由參保人員自己承擔。

十一、職工醫保高血壓、糖尿病患者有何門診保障？

參加職工醫保并采取藥物治療的高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者納入門診共濟保障范圍，“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理范圍，執行門診特殊疾病政策；未達到門診特殊疾病標準的，參保人員經定點醫療機構按診療規范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受職工醫保“兩病”門診用藥保障，其認定標準、用藥范圍、保障待遇、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致（職工醫保“兩病”患者在定點醫療機構門診發生的降血壓、降血糖的政策范圍內藥品費用，報銷不設起付線，統籌基金支付比例為50%。高血壓年度支付限額為200元/人·年，糖尿病年度支付限額為300元/人·年。同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額合并計算，最多報銷200元的高血壓藥品費用和300元的糖尿病藥品費用），從2023年1月1日起開始實施。門診特殊疾病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復享受。

十二、自愿申請提供職工醫保門診統籌用藥保障服務藥店的條件是什么？

資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現電子追溯、藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品掛網價格的定點零售藥店，可以自愿申請提供職工醫保門診統籌用藥保障服務。

已申請成為醫保定點零售藥店但未申請職工醫保門診統籌用藥保障服務的，不影響其提供使用職工個人賬戶的服務。